Диагностика и лечение аневризмы аорты в Израиле

Доктор Мишали Давид

Специализация:

Кардиохирургия

Ведущий израильский детский кардиохирург. Заведующий отделением хирургии сердца

Аневризма аорты – опасное заболевание, характеризующееся повышенным риском внезапной смерти. Симптомы аневризмы аорты связаны с нарушением циркуляции крови и со сдавливанием окружающих аорту органов. Жалобы пациента отражают локализацию аневризмы. Например, для аневризмы восходящей части аорты характерны боли за грудиной, для аневризмы дуги аорты – боль, отдающая в шею, спину и плечи, при аневризме нисходящей части аорты характерны боли в верхней части туловища и вверху живота. Это сильные боли, которые не проходят под действием лекарств. Важно отметить, что в некоторых случаях аневризма аорты развивается совершенно бессимптомно. Основное лечение аневризмы аорты – хирургическое. Терапевтическое лечение применяется для снижения скорости развития атеросклероза и предупреждения возникновения осложнений. Диагностика аневризмы аорты основана на определении структурных изменений аорты с использованием различным методов визуализации.

Для диагностики аневризмы аорты применяются следующие методы: обзорная рентгенография, ультразвуковые методы, аортография.

Рентгенография.

При аневризмах восходящей части аорты на переднезадних рентгенограммах отмечается расширение сосудистого пучка вправо и выбухание правой стенки восходящей аорты. При аневризмах дуги аорты тень расширенной аорты располагается по средней линии, весь сосудистый пучок резко расширен. Аневризмы нисходящего отдела аорты выбухают в левое легочное поле, смещая трахею и пищевод. Для аневризмы грудной аорты характерны выраженная пульсация, неотделимость контура аневризмы от тени аорты, ровный наружный контур аневризмы. При аневризме брюшной аорты на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости обнаруживается тень аневризмы и кальциноз ее стенки.

Ультразвуковое сканирование.

Ультразвуковое сканирование позволяет установить размеры аорты и обнаружить аневризму, особенно в брюшном отделе. Окончательный диагноз можно установить лишь после рентгеноконтрастного исследования - аортографии. Методом выбора считается чрескожная катетеризация аорты через бедренную артерию. Аортография определяет увеличение диаметра аорты и считается одним из наиболее достоверных методов выявления аневризмы аорты. Основной признак расслаивающей аневризмы аорты - двойной контур аорты. Истинный просвет аорты всегда узкий и чаще расположен медиально, тогда как ложный просвет большой, неравномерно расширен.

Когда необходимо лечение аневризмы аорты?

Лечение аневризмы аорты может быть как плановым, так и экстренным, в соответствии с жизненными показаниями. Плановое лечение проводится, когда аневризма аорты достигает определенных размеров, в зависимости от места расположения аневризмы, либо если она быстро растет. Реже плановое лечение аневризмы аорты необходимо в тех случаях, когда аневризма нарушает кровоток в конечностях.

Экстренное лечение аневризмы аорты требуется при опасных для жизни состояниях, например, при угрозе ее разрыва или расслоения, или при свершившемся разрыве. Также экстренное лечение может проводиться также при возникновении сильных болей в животе или в спине, что указывает на расслоение аневризмы.

Хирургические методы лечения аневризмы аорты.

Обычно операция проводится под общей анестезией. Область разреза определяется в зависимости от локализации аневризмы. Разрез может быть в области живота, груди или другой области.

Как только хирург достигает места аневризмы, он зажимает верхний участок аорты, чтобы кровь не поступала в аневризму. После этого у хирурга существует несколько опций:

удаление патологического участка аорты и его замена на синтетический протез
имплантация стента в просвет аневризмы
удаление аневризмы, предварительно наложив на его основание клемму (в случае аневризмы в виде бокового выпячивания)

Имплантация стента в аорту.

Благодаря применению внутрисосудных стентов в последнее время появилась возможность в большинстве случаев избежать тяжелой и длительной полостной операции при аневризмах и/ или расслоении грудной или брюшной аорты. Такие стенты вводятся в сложенном виде (как зонтик) через небольшой разрез бедренной артерии и расправляются в месте аневризмы или расслоения, захватывая также участки здоровой аорты выше и ниже пораженного отдела. Стент фиксируется внутри сосуда и выключает аневризму из кровотока, принимая на себя давление крови. Таким образом, исключается риск разрыва аорты в этом месте. Позиционирование и окончательное положение протеза в сосуде контролируется с помощью рентгеновского аппарата. После раскрытия стента, невозможно изменить его положение в сосуде, поэтому проведение такой операции требует большой точности и высокой квалификации хирурга. Операция проводится под общим наркозом и ее длительность в несколько раз меньше, чем длительность полостной операции по замене части аорты искусственным протезом. У небольшой части пациентов в связи с анатомическими особенностями не всегда удаётся применить стент и в этом случае возникает необходимость полостной операции. Решение об изготовлении индивидуального стента и проведении операции принимается на основании диагностических исследований, а окончательное решение принимается только во время операции.

Клиппирование

Клиппирование - хирургические метод, при котором аневризма, имеющая выпуклую форму на одной из сторон аорты, пережимается у ее основания специальным тонким зажимом ("клеммой"). Клиппирование аневризмы направлено на профилактику разрыва аневризмы в будущем. На шейку аневризмы устанавливается специальная клемма с целью отключения аневризмы из кровотока. Благодаря этой манипуляции, опасность разрыва аневризмы при спонтанном чрезмерном повышении артериального давления исключается. Такая клемма остается в организме навсегда.

Операции по замене пораженного участка аорты протезом:

Composite Valve Graft

Composite Valve Graft - хирургическая техника, при которой патологически измененный участок аорты заменяется трубкой из дакрона с искусственным митральным клапаном. Операция на грудной аорте проводится с применением аппарата искусственного кровообращения в глубокой гипотермии (охлаждение больного до +16 Цельсия) и при остановке кровоснабжения на промежуток времени от нескольких минут до получаса. Хирург выполняет доступ к поврежденному участку аорты через грудную либо брюшную полость, после выделения и пережатия аорты специальными инструментами поврежденный участок аорты удаляется, вместо него вшивается сосудистый протез, обладающий эластичностью, сопоставимой со стенкой здоровой аорты и заменяющий поврежденный участок сосуда.

Протез может быть линейным (тканевая трубка определенного диаметра) либо бифуркационным (трубчатая конструкция, напоминающая штаны, заменяет конечную часть брюшной аорты и подвздошные артерии). После такой операции пациент остается в клинике до заживления раны на коже, реабилитационный период длится несколько месяцев.

Основные преимущества этого вида операции - большой накопленный опыт выполнения таких вмешательств и связанная с этим большая надежность методики, а также широкий спектр применения - возможность выполнить вмешательствo на любом участке аорты. Этот распространённый вариант лечения имеет хорошие результаты.
Техника DAVID

Техника DAVID - хирургическая техника, при которой замена патологически измененного участка восходящей аорты производится путем реконструкции корня аорты с сохранением естественного аортального клапана. Для этого из поврежденного участка аорты извлекаются узкий сегмент с неповрежденным клапаном, который надежно закрепляется в просвете дакронового протеза, который затем вшивается вместо удаленного участка аорты. Эта хирургическая техника, названная в честь её основателя, Тайрона Дэвида, считается предпочтительной по сравнению с Сomposite Valve Graft, и поэтому именно она наиболее широко применяется в больнице Шиба и в некоторых дополнительных высокоспециализированных медицинских центрах в мире.

После операции на аорте пациент поступает на 1-2 дня в отделение кардиохирургической реанимации, а затем завершает свое выздоровление в отделении госпитализации в течение трех дней. При выписке из больницы пациент получает рекомендации относительно продолжения лечения у своего врача. Эти рекомендации содержат четкие указания относительно необходимых мер, таких как постоянный контроль артериального давления, регулярные проверки состояния аорты, организация правильного образа жизни, лекарственное лечение с применением бета-блокаторов и, разумеется, постоянное наблюдение у семейного врача.